名前[必須] |
(姓)(名) |
カタカナ[必須] |
(セイ)(メイ) |
生年月日[必須] |
年 月 日 |
学年[必須] |
|
本人携帯番号
*18歳以上の方は必ずご入力ください。 |
|
本人メールアドレス
*18歳以上の方は必ずご入力ください。 |
|
本人メールアドレス(確認用)
*18歳以上の方は必ずご入力ください。 |
|
保護者氏名
*18歳未満の方または、18歳以上でも高校生の方は必ずご入力ください。 |
(姓)(名) |
保護者氏名(フリガナ)
*18歳未満の方または、18歳以上でも高校生の方は必ずご入力ください。 |
(セイ)(メイ) |
保護者続柄
*18歳未満の方または、18歳以上でも高校生の方は必ずご入力ください。 |
|
保護者続柄(詳細)
*18歳未満の方または、18歳以上でも高校生の方は必ずご入力ください。 |
|
保護者携帯番号
*18歳未満の方または、18歳以上でも高校生の方は必ずご入力ください。 |
|
保護者メールアドレス
*18歳未満の方または、18歳以上でも高校生の方は必ずご入力ください。 |
|
保護者メールアドレス(確認用)
*18歳未満の方または、18歳以上でも高校生の方は必ずご入力ください。 |
|
他連絡先氏名[必須]
*ご本人以外で緊急時に連絡がつきやすい方の情報をご入力ください。 |
(姓)(名) |
他連絡先氏名(フリガナ)[必須]
*ご本人以外で緊急時に連絡がつきやすい方の情報をご入力ください。 |
(セイ)(メイ) |
他連絡先続柄[必須]
*ご本人以外で緊急時に連絡がつきやすい方の情報をご入力ください。 |
|
他連絡先続柄(詳細)
*ご本人以外で緊急時に連絡がつきやすい方の情報をご入力ください。 |
|
他連絡先携帯番号[必須]
*ご本人以外で緊急時に連絡がつきやすい方の情報をご入力ください。 |
|
優先連絡先電話番号 |
|
優先連絡先メールアドレス |
|
郵便番号[必須] |
〒 - |
都道府県[必須] |
|
住所(市区町村)[必須] |
|
住所(番地)[必須] |
|
住所(建物名、部屋番号) |
|
ご希望のコース |
|
ご利用開始日 |
月 日 |
ご来店予定日[必須] |
月 日 |
入会媒体 |
|
入会媒体(詳細) |
|